辫阳明病脉症并治全篇2－2

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如果出汗并伴有谵语，是因为胃中有燥屎。这是由于风邪侵袭，需要攻下时，要等邪气过了阳明经阶段，才可以使用攻下之法。如果攻下太早，就会导致语言错乱，这是因为表虚里实的缘故。待合适时机攻下，病症就会痊愈，适宜用大承气汤治疗。

【注释】患者出汗且谵语，是因为胃中原本就有燥屎，这是太阳经风邪传变而来。攻下之法必须等到太阳经的邪气，已经越过阳明经，进入阳明腑时，方可使用。若攻下过早，里热还未完全凝结，不但热邪不能除尽，还会使正气虚弱，热邪乘虚向上扰乱心神，从而导致语言错乱。这种表虚汗出、里实谵语的情况，必须等待邪气过经入腑后再攻下，病症才会痊愈，适宜用大承气汤。

【集注】方有执说：“过经”，是说宁可等待一段时间，并非一定要等到十三日之后。

程知说：这是说谵语时攻下不可过早。已经出汗且谵语，那么胃中必定有燥屎，这属于风邪致病。风为阳邪，阳邪入里就会导致谵语。但必须六七天后才可以攻下，攻下太早，风邪在表还未解除，就全部入里，里邪变得燥实，语言会更加混乱。

阳明病，出现谵语、潮热，却反而不能进食，胃中必定有五六枚燥屎。如果能进食，只是大便干结而已。（此句调整后逻辑为：阳明病，出现谵语、潮热，却反而不能进食，胃中必定有五六枚燥屎，此时适宜用大承气汤攻下。如果能进食，只是大便干结，不应使用大承气汤攻下。）

【按语】“宜大承气汤下之”这句话，应该在“必有燥屎五六枚”之后，才符合应当使用大承气汤攻下的意思。如果只是大便干结就用大承气汤攻下，就完全违背了仲景顾虑误下、谨慎攻下的宗旨。

【注释】阳明病患者出现谵语、潮热，却不能进食，可知胃中燥屎已经结实，适宜用大承气汤攻下。如果能进食，可知胃气即将调和，只是大便干结罢了，此时应当采用导便之法，不可攻下。

【集注】张璐说：这是通过能否进食来辨别燥结的轻重程度。潮热、谵语都是胃中热盛所导致的，胃热通常能消化谷物，现在反而不能进食，这必然是热邪损伤了胃中津液，使气化功能不能下行，燥屎上逆攻胃的缘故，适宜用大承气汤，迅速祛除亢盛至极的阳热，以挽救即将衰竭的阴液。如果能进食，说明胃中气化功能正常，热邪不盛，津液没有受到太大损伤，虽然大便干结，但不久后会自行排出，不必用药，否则反而会损伤胃气。

出现腹泻并伴有谵语的情况，表明体内有燥屎，适宜用小承气汤治疗。

【注释】腹泻通常意味着里气虚弱，而谵语则表明里有实邪。如果脉象滑大，且伴有里急的症状，就可知体内必定有宿食积滞。所腹泻之物，必然浓稠黏腻且气味臭秽，这表明是热邪与宿食相互结合导致的，由此可以判断体内有燥屎，适宜用小承气汤攻下。由此推论可知，判断是否有燥屎，不在于大便干结与否，而在于是否有里急的症状，以及大便是否臭秽。

【集注】汪琥说：腹泻是肠胃的疾病。如果同时出现谵语，就是胃家实症，与厥阴经无关，这是因为肠中有燥屎不能排出。适宜用小承气汤治疗，是因为这种情况属于半为下利、半为结滞，只需缓缓攻下即可。又有人问：既然已经腹泻，那么热气得以向下排泄，怎么还会导致谵语且有燥屎呢？回答是：这属于阳明腑实大热的病症，胃中的糟粕被邪气壅滞，留积在体内，那些尚未干结的，有时能够排出，而已经干结的，始终无法排出，所以燥屎是导致腹泻的根源。燥屎不能排出，邪热就会向上侵扰心神，从而出现谵语。总之，对于这种病症，必须用手按压脐腹部，若感到坚硬疼痛，才是体内有燥屎的征象。

出现直视且谵语的症状，如果伴有气喘胀满，预示着死亡；若伴有腹泻，同样预示着死亡。

【注释】上一条提到腹泻并谵语的情况是可治的，而本条说腹泻且谵语的患者预示死亡。要知道，谵语并非死于腹泻，而是死于直视。直视，是因为精气不能贯注于眼睛；谵语，是因为神志不能守持于心，这已经属于凶险的证候。再加上气喘胀满，这是阳气向上脱失的表现，所以说预示着死亡。伴有腹泻，是阴气向下脱失的表现，所以也说预示着死亡。

【集注】方有执说：直视，是因为精气不能滋养眼睛；谵语，是因为神志不能主宰心神。气喘表明阳气在上部争扰，腹泻表明阴气在下部争扰，胃属中焦土，阴阳在上下争夺，而中焦之气不能守持，所以没有办法治疗，都预示着死亡。

发汗过多，如果又再次发汗，就会导致阳气耗损，出现神志不清，胡言乱语。此时若脉象短，预示死亡；若脉象平和，还有生机。

【注释】患太阳病，发汗过多而病仍不解，又再次发汗，导致阳气与津液都大量耗损，热邪趁着体内燥热传入阳明经，从而引发谵语。谵语，是胃中有热、阳气亢盛的表现。脉象短，是正气虚弱、阴气不足的象征。阳热之病出现阴寒之脉象，表明阴气胜过阳气，所以预示死亡。如果脉象不短，说明阴阳之气能够自行调和，所以还有生机。

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