第13章 心脉缝合线：主动脉夹层手术的精准攻坚

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下午两点四十分，明泽医院手术中心的第二手术间已弥漫开碘伏的清冽气味。沈知行站在阅片灯前，指尖沿着主动脉夹层的撕裂口在影像上划出轨迹——67岁患者王德海的stanford

a型夹层，撕裂口起于升主动脉根部，延伸至主动脉弓，假腔压迫真腔导致左冠脉开口狭窄，这是典型的高危型主动脉夹层。

“体外循环机已完成预充，氧合器功能测试正常。”体外循环师的声音从器械台旁传来。心胸外科副院长周凯递上术前评估表，眉头微蹙：“患者有15年高血压病史，左心室射血分数52%，比预期略低，麻醉诱导时需格外注意血压波动。”沈知行点头，将影像资料叠放在手术台旁：“按‘升主动脉置换+弓部修复’方案执行，下午三点准时开始，全程对照《大血管手术执行标准》操作。”

两点五十五分，巡回护士启动“time

out”核查程序。“患者王德海，男，67岁，手术部位：升主动脉及主动脉弓，术式：人工血管置换术。”她举起患者腕带与病历反复核对，麻醉科主任补充：“全麻方案已确认，血管活性药物配比完毕，有创动脉压监测已建立。”沈知行与周凯同时俯身查看患者瞳孔，确认无异常后，四人在核查表上签下名字。墙上的时钟秒针跳动间，刚好指向下午三点。

“麻醉诱导开始，维持收缩压在100-110mmhg。”沈知行话音刚落，麻醉师已缓慢推注丙泊酚，监护仪上的心率从76次/分平稳降至62次/分。他走向刷手池，无菌毛刷蘸取抗菌皂液，从指尖到肘上15厘米螺旋式刷洗，每侧手臂严格计时3分钟，冲净后用无菌毛巾按“肘-腕-指”顺序吸干水分，最后涂抹碘伏形成无菌区。“大血管手术的无菌屏障容不得半点疏漏，差一毫米都可能引发致命感染。”他对身后观摩的年轻医生说。

三点十五分，沈知行接过23号手术刀，在患者胸骨正中做了一道12厘米的切口。电凝止血器精准点触皮下出血点，每一次止血都伴随着轻微的“滋滋”声，创面出血量始终控制在10ml以内。周凯递上胸骨锯，锯齿启动的瞬间，巡回护士同步调高吸引器负压至400mmhg，骨屑与血液被及时吸净，胸骨顺利劈开后，纵隔牵开器缓缓撑开，搏动的主动脉清晰暴露在视野中——内膜撕裂处鼓起的假腔像一枚紧绷的紫色囊袋，随时可能破裂。

“建立体外循环，肝素化剂量1.5mg/kg。”沈知行下令。体外循环师迅速将动脉插管插入升主动脉，静脉插管置入右心房，淡红色的血液顺着管道流入氧合器，经气体交换后变成鲜红的动脉血回流体内。随着体外循环运转平稳，患者体温开始缓慢下降，监护仪上的中心静脉压稳定在8cmh?o。三点五十分，沈知行持主动脉阻断钳精准夹闭升主动脉近端，手术上半场在体外循环建立后告一段落。

下半场：毫米级吻合的生命重建

四点二十分，手术进入最关键的人工血管吻合阶段。沈知行拿起手术刀纵行切开升主动脉，暗红色的血栓从假腔内涌出，吸引器持续负压吸引，将术野清理干净。显微镜下，真腔被挤压得只剩5毫米宽，内膜撕裂边缘不规则，周凯递上球囊导管，充盈后沿真腔轻轻扩张：“真腔直径恢复至26毫米，与定制的人工血管匹配。”

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